Что такое геморроидэктомия? Подготовка, последствия и реабилитация после операции

Операция Миллигана — Моргана является золотым стандартом в лечении тяжелых форм геморроя. Технические правила проведения этой операции были разработаны еще в 30-х годах прошлого столетия двумя выдающимися хирургами. Но остаются актуальными и сегодня. За прошедшее время усовершенствовалось медицинское оборудование, методика неоднократно модифицировалась, но сам принцип операции сохранился и доказал свою эффективность. Восстановление после геморроидэктомии занимает длительное время. Быстрый и успешный результат зависит от точного выполнения рекомендаций.

Открытая геморроидэктомия

Удаление воспаленных варикозно расширенных узлов радикальным методом проводится уже почти 100 лет. Применение геморроидэктомии по Миллигану — Моргану широко используется хирургами во всех странах мира. Преимущество этого способа — в избавлении в процессе вмешательства не только от наружных, но и от внутренних варикозных шишек (лечится любой вид геморроя, включая комбинированный). За прошедшее время методика многократно усовершенствовалась. Появилось несколько модификаций операции:

• открытая — авторский вариант;
• закрытая (метод Хитона и Фергюсона);
• подслизистая эктомия узлов (способ Паркса).

Классический (открытый) вариант лечения E.Milligan и C.Morgan (авторы методики) проводили без ушивания прооперированного участка. Разница с другими видами хирургического вмешательства – в простом выполнении: швы не накладываются. После удаления варикозной шишки рана остается открытой. Считается, что это необходимо для постепенного ее заживления естественным способом.

Операция проводится в стационарных условиях под общим наркозом. С этой целью применяется парентеральное введение препаратов. Проблема – в удлинении периода пребывания на больничной койке – в течение первых суток пациент находится в реанимации. Срок зависит от выраженности болевого симптома и возможности его купирования, может составлять 3-5 дней. Нередко развиваются осложнения после геморроидэктомии в виде кровотечения разной степени тяжести.

Показания для данной операции при геморрое

В современной колопроктологии имеется большой арсенал медикаментозных средств для консервативного лечения заболевания на разных стадиях его развития. В большей мере это касается наружных узлов. Радикальное лечение применяют в тяжелых случаях, когда терапия и другие методы не дали положительного результата.

Главными показаниями к операции являются:

• выпадение геморроидальных шишек при каждой незначительной физической нагрузке, в том числе — при дефекации и мочеиспускании;
• неэффективность вправления рукой;
• большие участки некроза, незаживающие трещины с бактериальным инфицированием;
• значительная утрата трудоспособности в связи с выраженным болевым симптомом.

Это происходит при запущенных случаях внутреннего и комбинированного геморроя, когда оперативное лечение — единственный метод избавления больного от мучений.

Геморроидэктомию проводят также при следующем:

• резкое прогрессирование патологии, когда снижается привычное качество жизни;
• большие размеры узлов (3-4 стадия болезни), если другими известными методами избавиться от них нельзя;
• отсутствие эффекта от применения малоинвазивных способов лечения;
• частые обострения с выпадением внутренних узлов и развитием воспаления;
• массивные кровотечения, угрожающие развитием анемии;
• высокий риск тромбоза при ущемлении выпадающих шишек;
• тромбоз анорнектальных сосудов;
• комбинированный вид геморроя.

Это прямые показания к оперативному лечению. От своевременности обращения к врачу зависит, как долго придется лечить геморрой, и в какие сроки он сможет зажить после операции. Установлено, что, помимо острой патологии, к которой приводят воспаленные варикозные узлы, в 79% случаев наступает отдаленное перерождение их в злокачественное новообразование.

Постоянное кровотечение даже в небольших объемах (следы крови на белье или туалетной бумаге после дефекации) со временем незаметно приводит к выраженной анемии. Состояние ухудшается постепенно:

• нарастает слабость, вялость;
• снижается работоспособность;
• появляются головокружение, сердцебиение и одышка даже при незначительной физической нагрузке и ходьбе.

Пациент может не подозревать о причине такого ухудшения здоровья до тех пор, пока не сдаст общий анализ крови. Иногда анемия становится тяжелой, больной попадает в стационар.

Большой размер варикозно расширенных узлов препятствует опорожнению кишечника. Выпадение внутренних геморройных шишек приводит к гнойным осложнениям болезни из-за присоединения инфекции, вызванной патогенной микрофлорой.

Слизь, которая выделяется при выпадении узлов, раздражает кожу вокруг заднепроходного отверстия, вызывает ощущение зуда и боли. При хроническом течении болевой симптом становится выраженным. Свечи и мази могут быть малоэффективными.

Как готовиться к геморроидэктомии?

Геморроидэктомия не является полостной операцией: при ее проведении не вскрывается брюшная полость. Но происходит нарушение целостности кожных покровов и слизистой оболочки кишечника, а также мышечных волокон — проводится полноценное хирургическое вмешательство. Кроме того, операция проводится под наркозом, что требует особо тщательной подготовки. Проктологи считают, что правильная подготовка — это более 50% успешного результата после оперативного вмешательства.

Обследование перед процедурой необходимо с целью подготовки и выявления противопоказаний к хирургическому лечению. Необходимо исключить ряд заболеваний. Патология, при которой оперативные вмешательства не проводятся:

• острый колит различной этиологии и степени тяжести;
• злокачественные новообразования в организме;
• декомпенсированная сердечная или легочная недостаточность;
• печеночная и почечная недостаточность;
• острые инфекции;
• нарушение свертываемости крови;
• резко сниженный иммунитет, СПИД.

Противопоказанием для этого вида лечения являются;

• тяжелое общее или агональное состояние;
• беременность и лактация;
• возраст до 40 лет;
• у пожилых и стариков (вопрос о возможности проведения операции решается индивидуально с учетом общего самочувствия пациента).

При назначении хирургического лечения существует возрастной барьер: до 40 лет операция не рекомендуется из-за последующих рецидивов.

Общесоматические заболевания играют немаловажную роль: при артериальной гипертензии с высокими цифрами АД операция не проводится. Предварительно необходимо провести качественную терапию и снизить цифры артериального давления до нормальных. Помимо вышеперечисленных, опасны и другие патологии сердца и сосудов:

• состояние после острого инфаркта миокарда или инсульта;
• серьезные нарушения ритма;
• заболевания клапанного аппарата.

Относительным противопоказанием является сахарный диабет: заживать рана будет гораздо дольше.

Операция показана на всех стадиях геморроидальной болезни. Но наиболее эффективна она при больших размерах геморроидальных шишек, когда они значительно выходят за пределы кишечной стенки в канал прямой кишки. Если есть выраженный колит, оперативное лечение в этот период не показано. Это связано с возможностью инфицирования и развития осложнений.

Для получения хорошего результата от операции важную роль играет и подготовка кишечника к операции:

• за несколько дней провести очистительные процедуры;
• прекратить прием антикоагулянтов, антиагрегантов, всех НПВС за 2 недели до назначенной даты лечения;
• провести диагностику общего состояния и нормализовать работу кишечника.

В случае если есть запор, нужно перейти за 2-3 дня до назначенной даты на диету, для очищения кишечника от каловых масс применить слабительные препараты или клизмы. Можно воспользоваться кружкой Эсмарха для очистительных процедур. Наиболее эффективными препаратами, которые рекомендует проктолог, являются:

• Фортранс.
• Микролакс.
• Нормакол.

При воспалительном процессе с выделением слизи — провести консервативное лечение с применением сидячих ванночек.

Необходимо отказаться от продуктов, которые вызывают метеоризм, диарею или запор, действуют раздражающе на слизистую кишечника. Эти факторы обостряют геморрой. Обычно рекомендуется исключить свежую сдобу и другие мучные изделия, жирную, острую, жареную пищу, фаст-фуд, бобовые, сладости, газированные напитки.

Нужно увеличить объем выпиваемой жидкости до 1,5-2 л в день. Рекомендуется перейти на жидкие супы, бульоны, чтобы уменьшить образование кала. Подробно о соблюдении диеты расскажет врач на приеме.

Накануне и в день операции пациенту необходимо выполнить следующее:

• последний прием пищи — за 12 часов до операции;
• прием слабительного или очистительные клизмы должны быть проведены также и утром в день хирургического вмешательства;
• перед операцией провести гигиенические процедуры: принять душ или ванну, надеть чистое белье.

Операция выполняется под наркозом. Предварительное обследование включает:

• определение группы крови и резус-фактора;
• анализы крови (общеклинический, коагулограмма, сахар, биохимические);
• анализы на маркеры вирусных гепатитов В, С;
• обследование на сифилис (RW), ВИЧ;
• ЭКГ;
• рентгенография ОГК или ФЛГ;
• осмотр терапевта.

От качественной подготовки зависит исход хирургического вмешательства, развитие осложнений.

Помимо перечисленных анализов, необходимы некоторые функциональные обследования с консультацией проктолога. К ним относятся:

• пальцевое ректальное обследование;
• аноскопия;
• ректороманоскопия;
• колоноскопия при необходимости;
• УЗИ ОБП.

Процесс геморроидэктомии

Хирургическое вмешательство выполняют под наркозом. Пациент при этом нуждается в тщательном наблюдении. Поэтому пребывание в стационаре может составить 7-10 дней. Последовательность действий:

1. Больной укладывается на спину или на живот с приподнятым тазом, ноги упираются в специальные подставки. Эта поза улучшает венозный отток.
2. Анус обрабатывается антисептиком.
3. Вводится обезболивающий препарат.
4. Аноскопом обнаруживают увеличенные внутренние узлы. Их захватывают специальным приспособлением (лигатором), выводят наружу и прошивают артерию либо лигируют латексным кольцом. Зажимают ножку варикозной шишки. Этим останавливают приток крови к ней.
5. Удаляют узел.
6. Электрокоагулятором останавливают кровотечение.

Рану оставляют открытой, в нее ставят дренаж – турунду, пропитанную антибактериальным или кровоостанавливающим препаратом. Ее периодически меняют.

Заживление занимает месяц. Если оперативное лечение проводилось электроножом, кровотечение незначительно из-за коагуляции сосудов.

Возможные осложнения после вмешательства

Технические сложности и травматичность классической гемороидэктомии могут вызвать негативные последствия. Многие пациенты воздерживаются от проведения операции из-за возможных тяжелых осложнений. К ним относятся;

• острая задержка мочи у мужчин в раннем послеоперационном периоде;
• кровотечения;
• стриктуры (сужения) ректального канала;
• недостаточность заднепроходного сфинктера;
• непроизвольное опорожнение кишечника и мочеиспускание;
• затрудненное опорожнение кишечника;
• анальная трещина;
• параректальный свищ;
• некроз тканей;
• выпадение прямой кишки;
• гематома;
• инфекция;
• рецидив болезни.

Острая задержка мочеиспускания происходит у мужчин после применения перидуральной анестезии. Состояние носит временный характер. На этот период в условиях стационара устанавливается уретральный катетер.

Самопроизвольное мочеиспускание или дефекация происходит из-за повреждения мышцы или связки в анальном кольце (канале) в процессе хирургического вмешательства.

Кровотечение, возникающее в послеоперационном периоде, может быть обусловлено нарушенным гомеостазом при нарушенной целостности сосуда или отпаданием уже образовавшейся корочки.

Появление трещины могут спровоцировать твердые каловые массы во время дефекации, которые травмируют рану в стенке прямой кишки. При ее инфицировании возможно появление свища.

Подслизистая гематома может образоваться из-за большого скопления крови. Ее размеры могут достигнуть больших размеров — описаны случаи, когда она перекрывала полностью канал прямой кишки. Избавиться от нее можно только оперативным путем.

В настоящее время в специализированных клиниках и НИИ применяются инновационные технологии, используются современные поколения лекарственных препаратов. Это значительно уменьшает неприятные последствия, сокращает сроки реабилитации и нетрудоспособности.

Операции могут выполняться электроскальпелем, лазером. Поскольку геморрой – заболевание сосудов, то инструмент для проведения оперативного лечения должен быть с хорошими режущими свойствами и коагулирующими характеристиками. Электронож лучше других инструментов подходит по характеристикам. Преимущества лазерной хирургии, радиоволнового и ультразвукового скальпеля актуальны в проктологии, но в большинстве случаев принципиального значения для удаления узлов не имеют.

Рецидив геморроя после операции

Лечение хирургическим методом практически сразу облегчает состояние пациента. Но в 5% рецидив может наступить до 5 лет после операции, в 30% случаев в течение ближайших 5-10 лет развивается рецидив, если пациент не нормализует:

• стул, избавившись от запора;
• питание, прекратив употреблять вредную еду;
• образ жизни.

Помимо этого, необходимо:

• отказаться от вредных привычек (алкоголь и табак усиливают запор и способствуют воспалению геморроя);
• выполнять зарядку и делать специальные упражнения для профилактики геморроя.

При нарушении режима через 3-5 лет может повториться кровотечение и дискомфортные ощущения. У трети больных, перенесших геморроидэктомию, происходит повторное выпадение образовавшихся узлов. Это связано с несоблюдением правильного образа жизни. При удалении геморроидальных шишек кавернозная ткань остается в подслизистом слое ректального канала. Значительные статические нагрузки, сидячий образ жизни, запор способствуют возвращению патологических симптомов.

Послеоперационный период

Послеоперационный период и его продолжительность зависит от следующего:

• профессиональный уровень хирурга;
• общесоматическое состояние пациента;
• индивидуальные особенности организма.

После проведения хирургического лечения с применением открытой техники восстановление затягивается примерно на 1,5 месяца. Выписка из стационара после классической операции Миллигана-Моргана открытого типа происходит на 7-10 день в зависимости от выраженности болевого симптома и общего состояния пациента.

В первые сутки пациент находится на постельном режиме. Затем разрешается вставать и передвигаться. Сидеть нельзя. Пребывание в постели зависит от общего состояния организма и скорости процессов регенерации тканей.

Классическая открытая геморроидэктомия предполагает использование саморассасывающихся нитей. По этой причине швы, которые накладываются на основание узла или сосуды, снимать не надо. На протяжении всего срока пребывания в стационаре стерильная повязка меняется ежедневно. Производится обработка послеоперационной области щадящими антисептиками. При первых признаках воспаления (гиперемия, отек, усиление боли, повышение температуры) назначается антибактериальная терапия.

Лечение геморроя продолжается и после операции. Чтобы ускорить процесс реабилитации и добиться полного выздоровления, пациент должен принимать определенные препараты. Они прописываются индивидуально, при необходимости выдается рецепт на отдельные лекарства.

В первые дни может беспокоить сильная боль. Она может быть результатом неправильно проведенной операции, в ходе которой были задеты нервные окончания. Применяются обезболивающие препараты. В условиях стационара они назначаются парентерально и местно:

• анальгетики;
• НПВС (не более 3 дней);
• блокады местными анестетиками (Лидокаином, Новокаином);
• при локальном воспалении и боли — 0,02% нитроглицериновый крем для снятия спазма и купирования боли.

Пациент еще в условиях стационара должен начинать делать простые физические упражнения по укреплению мышц. Они улучшают кровообращение, ускоряют заживление. Назначается гимнастика Кегеля. Каждое упражнение выполняются по 3-5 минут дважды в день. В дальнейшем ее продолжительность и интенсивность увеличиваются.

Боль усиливается во время опорожнения кишечника: твердый кал травмирует чувствительную после операции слизистую. Поэтому в первые сутки назначается голодная диета во избежание образования каловых масс и появления приступов острой боли. Резко ограничивается питье, в небольших количествах разрешается чистая вода без газа. Это необходимо в случае острой задержки мочеиспускания у мужчин. Если моча отходит нормально, питье не ограничивается, разрешенный суточный объем — до 2 литров (для предупреждения запора).

Нельзя сильно натуживаться во время дефекации: если продолжается запор, применяются назначенные врачом слабительные средства.

В послеоперационном периоде большую роль играет соблюдение личной гигиены. После посещения туалета необходимо подмываться чистой водой с применением нейтрального мыла.

Питание

После суточной голодной диеты в последующие дни можно есть. На второй-третий день после операции рацион больного состоит из следующего:

• овощной бульон;
• жидкая каша (гречневая, овсяная, пшеничная);
• 1 яйцо, сваренное вкрутую.

Главная цель диетического питания в это период — восстановить процесс переваривания пищи и в желудке, и в кишечнике, исключить все раздражающие факторы. В меню с четвертого дня добавляется нежирное мясо, рыба без костей, овощные супы (овощи должны быть мелко нарезаны). В этот период объем выпитой жидкости не должен быть большим, но постепенно его нужно увеличивать. Полезны компоты из сухофруктов.

Существенно расширяется рацион, когда пациент выписывается из больницы. Диета должна быть сбалансированной. Питание после операции имеет строгие ограничения. Оно должно быть:

• частым и дробным — до 4-6 раз в день маленькими порциями;
• термически щадящим — не употреблять слишком холодные или горячие блюда;
• в жидком или протертом виде — больших грубых кусков не проглатывать из-за механического раздражения слизистой кишки;
• приготовлено путем отваривания, тушения, на пару, еда в жареном виде недопустима.

Необходимо исключить:

• острые, жирные и копченые продукты;
• приправы, пряности. усилители вкуса, специи;
• фаст-фуд;
• продукты, вызывающие метеоризм, понос или запор (слизистые супы, вязкие каши, сладкие фрукты);
• крепкий чай, кофе, сладкие напитки с газом, алкоголь.

Разрешаются яйца, молочные продукты (творог, кефир, йогурт).

Клетчатка в виде термически обработанных овощей должна присутствовать ежедневно. Пищевые волокна выводят токсины. Это должно сопровождаться употреблением достаточного количества воды. Суточный объем жидкости нужно постепенно довести до 2 литров.

Образ жизни

Восстановление после операции по удалению варикозных узлов — это длительный процесс. После классической геморроидэктомии открытым способом реабилитационные сроки составляют 1,5 месяца. В течение последующего полугода необходимо продолжить соблюдение щадящего режима.

Требуются особые ограничения, изменение образа жизни с гармоническим сочетанием труда, отдыха и диетического питания. Несоблюдение рекомендаций может спровоцировать развитие осложнения. Согласно статистике, повторное оперативное вмешательство, которое протекает значительно тяжелее, проводится у 10% больных. Чтобы этого избежать, необходимо:

• увеличить двигательную активность;
• полноценно отдыхать — на сон тратить не менее 7-8 часов;
• избегать стрессов;
• исключить длительное сидение или стояние на ногах, поднятие тяжестей, ночные смены на работе;
• отказаться от алкоголя и курения.

Курильщикам со стажем нужно забыть об этой привычке навсегда. При этом противопоказаны не только обычные, но и электронные сигареты: никотин, продукты его горения и смолы влияют на стенки сосудов и могут спровоцировать рост новых варикозных узлов.

Но физические нагрузки должны быть дозированными. Пешие прогулки, упражнения дома и в спортзале разрешаются только через месяц после операции. До этого рекомендуется выполнять дыхательные упражнения, гимнастику Кегеля, зарядку, не требующую значительных усилий.

Контрольное исследование прямой кишки у проктолога проводится через 1 и 3 недели.

Альтернатива геморроидоэктомии

Помимо радикальной операции, которой является геморроидэктомия, существует ряд малотравматических методов избавления от ректальных варикозных узлов. Их применение рассчитано на ранние стадии болезни. Но некоторые из них успешно используются при третьей и четвертой степени:

• инфракрасная коагуляция;
• лигирование;
• склеротерапия;
• трансанальная дезартеризация;
• удаление с помощью аппарата Сургитрон.

Из хирургических методов лечения, помимо открытого классического способа по Миллигану-Моргану, успешно применяются:

• радикальное лечение закрытым методом Хитона и Фергюсона;
• подслизистая эктомия — операция Паркса.

Закрытая геморроидэктомия по Фергюсону

Закрытое удаление воспалившихся узлов — это модификация классической открытой операции. Отличается глухим сшиванием краев раны после удаления геморроидальных шишек, что значительно сокращает реабилитационный период. Выполняется при отсутствии видимых границ между наружными и внутренними узлами. Дренаж после проведения оперативного вмешательства не ставится.

Существуют отрицательные стороны:

• при закрытой ране происходит более выраженное рубцевание, что может привести к стенозу прямой кишки;
• высокий риск скопления крови за швами, помимо гематомы, это может значительно задержать заживление раны;
• в редких случаях развивается недержание кала;
• частота рецидивов — 20%.

Подслизистая геморроидэктомия

Подслизистое удаление геморройного узла разработано в 1956 году. Метод Паркса заключается в сохранении слизистой оболочки. Операция технически сложная: зона иссечения расширяется. Удаление осуществляется не по ножке узла, как в предыдущих вариантах, а по окружающим тканям. Захватывается окружающая часть подслизистого слоя. После завершения рана зашивается.

Такая методика благоприятна для пациента. Восстановительный период короткий (до 2 недель) и проходит легко. Случаев нарушения мочеиспускания не наблюдается, болевой симптом не выражен. Проводится под общим наркозом и требует тщательного наблюдения за пациентом. В редких случаях формируются рубцы и абсцессы.

Цена операции и отзывы пациентов

Цена геморроидэктомии в разных клиниках колеблется от 5000 до 20000 рублей и зависит от объемов вмешательства и разновидности операции. Отзывы пациентов положительные. Операция проводится, как правило, в сильно запущенных случаях. Нарушена трудоспособность, пациент не может нормально существовать и работать. После лечения состояние значительно улучшается, восстанавливаются все функции кишечника. Если соблюдать рекомендации, о геморрое можно забыть навсегда.